domingo, 7 de outubro de 2012

Repercussões neurobiológicas do trauma e do estresse sobre desenvolvimento infantil

 
Repercussões neurobiológicas do trauma e do estresse sobre desenvolvimento infantilDevelopmental neurobiology of childhood stress and trauma
Martin H. Teicher
Susan L. Andersen
Ann Polcari
Carl M. Anderson
Carryl P. Navalta
Department of Psychiatry - Havard Medical SchoolDevelopmental Biopsychiatry Research Program - Belmont (Massachussets)Laboratory of Developmental Psychopharmacology - Belmont (Massachussets)Brain Image Center - Belmont (Massachussets)Psychiatr Clin North Am 2002; 25(2): 397-426.

Nota do editor do site "Álcool e Drogas sem Distorção"
O último quartel do século XIX assistiu ao surgimento da Psicologia como ciência autônoma. A Psicologia nascera para atender uma demanda que não se referia à alienação, à loucura avassaladora e caricata dos hospitais psiquiátricos. A Medicina havia dado grandes passos nessa mesma época: o descobrimento dos micróbios por Louis Pasteur trouxe aos médicos uma perspectiva real de sucesso no combate às doenças infecciosas. O clínico já não tinha mais tempo (e paciência) para as intermináveis narrativas de mal-estar de seus pacientes. Além disso, o surgimento dos grandes centros urbanos criou para o homem da Revolução Industrial um habitat marcado pela impessoalidade. O referencial familiar e religioso das pequenas comunidades, outrora o único norte que conduzia a existência humana, diluiu-se em meio ao dinamismo transformador das metrópoles. Se o homem medieval vivia para o coletivo e conforma-se em ser um mero fruto da vontade divina, o homem moderno, científico e prático, vivia para sua individualidade. Mas com quem esse novo homem poderia dividir as incertezas de suas construções solitárias? Para estes, a escuta tornou-se uma especialidade.
A psicologia moderna foi inaugurada a partir das aulas teatrais de Jean Martin Charcot (1825 - 1893). A compreensão da histeria feminina era o objeto. A hipnose, a ferramenta terapêutica. O palco deste teatro, cujos assentos eram freqüentados pelos mais prestigiosos cientistas europeus, era a Salpêtrière, nas dependências do Hôpital Général de Paris.

FIGURA 1: Salpêtrière. Construído durante o século XVI para abrigar alienados, bêbados, vagabundos, meliantes, meninos de rua, epilépticos, sifilíticos e prostitutas, o velho depósito de excluídos foi aos poucos se tornando cada vez mais científico. No século XIX, já considerado um dos melhores centros psiquiátricos da Europa, abrigou os estudos de Jean Martin Charcot [à direita] acerca da histeria e assistiu ao nascimento da psicologia moderna.
Ainda no século XIX, a Psicologia abandonou o ambiente teatral dos manicômios para acomodar-se nos luxuosos consultórios privados da cidade. Dentro dos consultórios, profissionais orientados pelas idéias de Pierre Janet (1859 - 1947), observavam com cuidado seus pacientes, olho no olho, e anotavam todas as palavras e antecedentes em busca de vestígios. Havia a crença de um subconsciente não totalmente separado da consciência, matéria da qual se ocuparão os grandes teóricos da psicanálise do século XX.

FIGURA 2: Do manicômio para o consultório. A descrição da neurose mexeu com o mundo europeu na transição para o século XX. A ideia de uma nova classe de doenças sem base orgânica deixou a Ciência solenemente estupefata. Casos como esse passaram a merecer um novo espaço terapêutico: o consultório, como o do Dr. Sigmund Freud [à direita].
O desenrolar do século se encarregará de distanciar ainda mais psiquiatria e psicologia. O ponto primordial de interesse da psicologia, a neurose, a "doença dos nervos" ou "mal imaginário", desprovida de uma base neurobiológica, fez com que os novos teóricos desta ciência se concentrassem cada vez mais nos mecanismos psicodinâmicos envolvidos em sua gênese e no desenvolvimento de técnicas psicoterápicas capazes de proporcionar sua cura. A psiquiatria, estritamente biológica e determinista, desprovida de preocupação social e considerada um mero instrumento repressivo e de exclusão, foi duramente atacada durante toda a primeira metade do século XX.

FIGURA 3: A psiquiatria na berlinda. Em meio aos movimentos sócio-político-libertários que se espalhavam pelo mundo, o método determinista e moralista que dominou a psiquiatria da primeira metade do século XX foi duramente combatido. Seus opositores vinham inclusive do próprio movimento psiquiátrico, como o Dr. Laing [centro], um dos mentores da Anti-Psiquiatria, cujas idéias permearam o filme O Estranho no Ninho (1975), da obra do escritor beat Ken Kesey e dirigido por Milos Forman [à esquerda].

Na segunda metade do século, no entanto, houve uma reaproximação: a psiquiatria aos poucos absorveu as críticas que recebera, abriu os manicômios, buscou abordagens ambulatoriais e comunitárias e assimilou a psicoterapia como ferramenta fundamental no tratamento de qualquer transtorno mental. A psicologia, por sua vez, acumulou uma bagagem teórica que lhe assegurou definitivamente um lugar entre as ciências e compreendeu que a doença mental, embora moldada pelo desenvolvimento do indivíduo e o meio que o cerca, também possui repercussões neurobiológicas, que podem ser tratadas farmacologicamente com sucesso.

FIGURA 4: Para o psiquiatria e psicanalista norte-americano Glen Gabbard [à esquerda], "da mesma forma que os medicamentos possuem efeitos psicológicos secundários a sua ação sobre o cérebro, as intervenções psicoterapêuticas afetam o cérebro secundariamente ao seu impacto psicológico". Para ele, assim como para Nobel de Medicina (2000) Eric Kandel, [livro ao centro] "da mesma forma que o psicoterapeuta entende que as representações do self e objetos são maleáveis pela intervenção psicoterapêutica, a estrutura do cérebro é dinâmica e possui plasticidade".

Na opinião de Glen Gabbard (2000) "a crescente consciência de que o cérebro possui mais plasticidade do que qualquer outro órgão do corpo, nos permite dar início à conceitualização de uma base neurobiológica para a psicoterapia, que traduza a natureza dinâmica das interações entre os genes e o meio ambiente". Opositor da dicotomização cérebro-mente (neurobiologia-psicologia social), o autor afirma que enquanto ambos construtos possuem linguagens distintas e são passíveis de separação para fins de discussão, eles sempre estiveram integrados: "o que chamamos de 'mente' pode ser entendida como atividade do cérebro, mas a experiência subjetiva também é capaz de afetá-lo". Gabbard cita outro importante teórico, Eric Kandel (Prêmio Nobel de Medicina ~ 2000), para demonstrar que a psicoterapia é capaz de provocar modificações nas sinapses cerebrais: "da mesma forma que o psicoterapeuta entende que as representações do self e objetos são maleáveis pela intervenção psicoterapêutica, Kandel apontou que a estrutura do cérebro é dinâmica e possui plasticidade". Afirma, ainda, que da mesma forma que os medicamentos possuem efeitos psicológicos secundários a sua ação sobre o cérebro, as intervenções psicoterapêuticas afetam o cérebro secundariamente ao seu impacto psicológico. Conclui assim, que ambas intervenções possuem natureza biopsicossocial, e por isso devem caminhar juntas.

Referências Bibliográficas
1. Corbin A. Gritos e cochichos - sintomas do sofrimento individual. In: Perrot M. História da Vida Privada - da Revolução Francesa à Primeira Guerra. São Paulo: Companhia das Letras; 1994.
2. Gabbard GO. A neurobiologically informed perspective on psychotherapy. Brit J Psyc 2000; 177: 117-22.


O presente artigo, escrito por Martin Teicher e colaboradores segue essa linha. Após revisarem 242 artigos, os autores procuraram apresentar todas evidências acerca das repercussões do trauma e do estresse na infância sobre o desenvolvimento neurobiológico do sistema nervoso central. "Nem a juventude, tampouco a inocência provêm proteção contra as devastações do destino. O estresse traumático pode atingir qualquer indivíduo ao longo do seu desenvolvimento. Quando este ocorre cronicamente durante a infância, período de intensas modificações cerebrais, o impacto do estresse severo pode danificar permanentemente a estrutura e o funcionamento cerebral. De fato, o cérebro dos mamíferos foi preparado para ser esculpido pelas primeiras experiências até alcançar sua configuração final".
Após uma rápida revisão epidemiológica, constataram que o transtorno de estresse pós-traumático é a complicação menos freqüente entre as crianças que passaram por eventos traumáticos. Ao contrário, os que evoluem com esta patologia são os que possuem problemas mais localizados. As crianças que não apresentam transtorno de estresse pós-traumático exibem com mais freqüência ansiedade, depressão, comportamentos impulsivos, agitados e agressivos, distúrbios do sono e problemas globais do desenvolvimento.

O desenvolvimento normal
Segundo os autores, o cérebro humano possui bilhões de neurônios e trilhões de interconexões sinápticas. Apesar da arquitetura geral do cérebro ser geneticamente determinada, não há informação genética suficiente para detalhar como será o arranjo específico de tais interconexões. A forma final do cérebro e seus padrões de conexão serão esculpidos pela experiência.


FIGURA 5: Ninguém qual será a real configuração do cérebro até o início da idade adulta. O organismo oferece apenas as linhas gerais e o velocidade de maturação. Todo o restante será esculpido pela experiência do indivíduo com o meio que o cerca.

Para que a 'escultura' possa ser executada pela experiência, o organismo provê o feto com um grande número de células neuronais, uma quantidade até três vezes maior que no cérebro adulto. Esses neurônios, ainda imaturos migram para locais geneticamente determinados e se arborizam, com o intuito de estabelecerem conexões. Ao nascimento, cerca de 50% desses neurônios são eliminados, num processo denominado morte celular ou apoptosis. Flutuações dos níveis de corticóides são os responsáveis pelo início e o término desse processo. Trata-se, portanto, de um período crítico para o desenvolvimento cerebral.
Outro período crucial, de acordo com os autores, vai do nascimento aos cinco anos de idade. Nessa fase, o cérebro triplica em massa, à custa exclusivamente da mielinização dos axônios. Tendo em vista que o cérebro é um órgão que transmite informações por meio de descargas elétricas, cujos 'fios' são os axônios, a mielina corresponde ao encapamento do fio elétrico. Fios não-encapados não conduzem energia corretamente, entram em curto-circuito, perdem energia para o meio-externo. O mesmo ocorre com os axônios sem mielina. Dessa forma, a mielinização aumenta a velocidade da troca de informação e é responsável (ao menos em parte) pela emergência de nosso rico repertório comportamental. Os neurônios responsáveis pelos sistemas motores fundamentais são os que mais rapidamente se mielinizam. Já o córtex pré-frontal,onde se estruturam as funções psíquicas superiores (abstração, planejamento, resolução de problemas, raciocínio,...) é mielinizado tardiamente.

Superprodução e poda de axônios, dendritos e sinapses

Para viabilizar a continuidade do processo de escultura cerebral, outro processo marcará o desenvolvimento do sistema nervoso central durante toda a infância: a proliferação de axônios, arborizações dendríticas e conexões sinápticas. Esse excesso de ramos e conexões será 'podado' pela experiência durante a transição para a idade adulta. Essa poda afeta especialmente as sinapses excitatórias e a densidade de receptores para glutamato, dopamina e neurotensina. Esse não é um processo uniforme: a poda do sistema dopaminérgico no circuito nigroestriatal se dá antes da adolescência, no córtex pré-frontal antes da idade adulta, enquanto o sistema límbico e o nucleus accumbens passam incólumes por esse processo. A poda dos sistemas de neurotransmissão também varia de acordo com o gênero e pode explicar porque algumas patologias sem mais prevalentes entre meninos ou meninas.
Esse fenômeno de poda é explicado pela teoria da modificação neuronal por depleção seletiva. De acordo com esta, a superprodução de sinapses é geneticamente prevista. Ela é a etapa final de escultura do cérebro pelo meio externo. O excesso de sinapses aumenta o repertório de comportamentos que a criança e o adolescente poderão adotar durante o seu desenvolvimento. Quanto mais sinapses, maiores as chances do sistema nervoso funcionar de acordo com as exigências do meio ambiente. Portanto, essa condição se presta à aquisição de novas informações e habilidades sociais.

FIGURA 6: As três etapas da diferenciação cerebral: [1] durante o período gestacional, o feto possui um número até três vezes maior de neurônios do que o adulto. O objetivo é facilitar a migração das células neuronais e estabelecer conexões entre elas. Do nascimento aos cinco anos [2] o desenvolvimento cerebral estimulará a proliferação de axônios, dendritos e conexões sinápticas. O objetivo é oferecer à criança um repertório amplo de comportamentos para que possa de adaptar da melhor forma ao meio em que vive. Dos cincos à idade adulta [3], visando a agilizar a transmissão da informação pelo sistema nervoso, há um processo de eliminação (poda) dos axônios, dendritos e sinapses que não foram utilizadas nos períodos iniciais do desenvolvimento. Esta será a configuração definitiva do cérebro.

Esse sistema de informação, capaz de grandes adaptações e plasticidade, funciona de maneira lenta, necessita de considerável aporte energético e de longos períodos de sono. A partir de um certo estágio do desenvolvimento, as conexões excessivas ou redundantes são eliminadas (podadas, esculpidas) para aumentar o desempenho das habilidades adquiridas, reduzir demandas metabólicas e a necessidade excessiva de sono. Isso compromete em algum nível a plasticidade do sistema nervoso central. Como o cérebro é geneticamente programado para se desenvolver dessa maneira, é profundamente moldado pelos efeitos das primeiras experiências. Desse modo, as conseqüências de experiências deletérias ou inadequadas podem ser duradouras ou mesmo irreversíveis.

Desenvolvimento cerebral e estresse
Para explicar os efeitos do estresse precoce sobre o desenvolvimento normal do sistema nervoso central, os autores propuseram o modelo da cascata, baseado em cinco premissas (quadro 1).

Quadro 1: Aspectos do modelo da cascata que afetam o desenvolvimento cerebral.
  1. A exposição precoce a eventos estressantes ativa sistemas de resposta ao estresse e altera a organização molecular para modificar sua sensibilidade e viés de resposta.

  2. A exposição do sistema nervoso em desenvolvimento aos hormônios relacionados à resposta ao estresse afeta a mielinização, morfologia neuronal, neurogênese e a sinaptogênese.

  3. As regiões do cérebro diferem em sensibilidade ao efeito do estresse, dependendo, em parte, da genética, do gênero (masculino ou feminino), estágio do desenvolvimento e da concentração de receptores glucocorticóides.

  4. Há conseqüências duradouras que incluem o desenvolvimento atenuado do hemisfério esquerdo, redução da integração entre os hemisférios cerebrais, aumento da irritabilidade elétrica dentro dos circuitos do sistema límbico (relacionado à emoção) e diminuição da atividade funcional do vermis cerebelar.

  5. Há conseqüências neuropsiquiátricas e vulnerabilidades, que levam ao aumento do risco de desenvolver transtorno de estresse pós-traumático, depressão, transtorno de personalidade borderline, transtorno dissociativo e a uso nocivo de substâncias psicoativas.

Primeiro estágio: ativação dos sistemas de resposta ao estresse
A ativação dos sistemas de resposta ao estresse provoca as primeiras modificações na estrutura do cérebro em desenvolvimento. Segundo os autores, este sistema possui três pilares fundamentais (quadro 2).

Quadro 2: O sistema de resposta ao estresse
  1. Hipocampo e eixo hipotalámico-pituitário-adrenal (HPA)
  2. Amigdala, locus coeruleus, glândula adrenal e sistema nervoso simpático
  3. Os pró-hormônios da família vasopressina-oxicitocina

A regulação dos níveis de cortisol sanguíneos é feita pelo eixo hipotálamo-pituitário-adrenal (HPA). Esse hormônio indispensável à resposta ao estresse, uma vez que é capaz de mobilizar energia, potencializar a liberação de adrenalina, aumentar o tônus cardiovascular e inibir o crescimento, a imunidade e as respostas inflamatórias. Já o segundo grupo de estruturas provêm a resposta noradrenérgica ao estresse, que se manifesta nos órgãos autônomos do organismo, ou seja, aqueles cujo funcionamento independem da vontade do indivíduo. Essa ação provoca aumento e redirecionamento do fluxo sanguíneo, aumento da atenção e da reatividade aos estímulos externos. Já a vasopressina, cuja ação primordial é a retenção de líquidos pelo organismo, é importante durante o estresse causado por hemorragias ou privações de líquido severas.

FIGURA 7: O modelo da cascata postula que a interferência do ambiente estressante sobre o desenvolvimento cerebral infantil ocorre em estágios e aos poucos vai alterando, em escala cada vez mais ampla, sua estrutura e o funcionamento.

O aparecimento de estresse durante o desenvolvimento infantil tem como a primeira conseqüência a ativação desses sistemas. Estudos animais demonstram que a separação materna prolongada e/ou a negligência nos cuidados por terceiros ativam intensamente os sistemas de resposta ao estresse (quadro 3).

Quadro 3: Efeito do abandono materno e da ausência de cuidados em neonatos animais
Alteração anatômicaAlteração anatômicaRepercussão psicopatológica
Redução do número de receptores GABA-A na amigdala e no locus coeruleus.
O sistema GABA é o principal sistema inibitório do cérebro. Ele inibe a ação de outros sistemas. Já a amigdala e o locus coeruleus estimulam a secreção de noradrenalina, cuja ação está ligada à ansiedade.
A piora do desempenho do sistema GABA na inibição da amigdala, o estímulo à liberação do cortisol e perda do controle sobre a liberação de noradrenalina pelo locus coeruleus, provocam um quadro marcado por sensação de medo e ansiedade.
Em resumo, o estresse durante os períodos iniciais da infância modela o cérebro para se relacionar com o meio externo por meio de atitudes mais temerosas, devido a um aumento da sensibilidade dos sistemas noradrenérgico, de corticoesteróides e da vasopressina.
Aumento da liberação de hormônio estimulante da liberação de corticotrofina da amigdala para o locus coeruleus.
Aumento dos níveis de cortisol, que por sua vez estimula as respostas ao estresse, tais como liberação de noradrenalina.
Redução no locus coeruleus de auto-receptores a 2 adrenérgicos, que inibem a secreção de noradrenalina
Aumento da liberação de noradrenalina pelo locus coeruleus.
Redução de receptores de glucocorticóides no hipocampo e aumento do estímulo à liberação de cortisona pelo hipotálamo.
Aumento dos níveis de cortisol, que por sua vez estimula as respostas ao estresse, tais como liberação de noradrenalina.

Segundo estágio: repercussões da ativação dos sistemas de resposta ao estresse sobre o desenvolvimento cerebral
O aumento dos níveis de corticoesteróides é o principal causador de danos ao desenvolvimento cerebral durante a infância (quadro 4).

Quadro 4: Danos ao desenvolvimento cerebral devido ao aumento dos níveis de corticoesteróides
  1. Redução do peso cerebral
  2. Supressão da mitose neuronal de células granuladas no cerebelo e giro denteado
  3. Interferência na mielinização
  4. Redução do número de dendritos em neurônios de várias regiões do cérebro
  5. Atraso na maturação de potenciais auditivo, visual e somatosensorial-evocados
Estudos animais demonstram que tais alterações podem repercutir na forma de comportamentos anti-sociais e em déficits no aprendizado de comportamentos ativos de evitação.


Regiões do cérebro afetadas pelo estresse ou abuso na infância

Segundo os autores, as regiões mais afetadas são aquelas que se desenvolvem lentamente durante o período pós-natal, as que possuem alta densidade de receptores glucocorticóides e as que continuam a gerar novos neurônios após o nascimento.
hipocampo é bastante vulnerável à ação do estresse nos primeiros tempos da infância. Essa estrutura possui alta densidade de receptores glucocorticóides e continua a diferenciar neurônios após o nascimento. O impacto do estresse sobre o hipocampo resulta em redução da 
FIGURA 8: A amigdala e o hipocampo são componentes do sistema límbico (emoção) e por isso são estruturas fundamentais para o controle adequado da memória e dos impulsos.
proliferação de sinapses, sem prevenir sua poda. O resultado é um déficit duradouro de sinapses nessa região.
amigdala é uma das estruturas cerebrais mais sensíveis no cérebro para o surgimento dokindling, um fenômeno que resulta na sensibilização e redução do limiar convulsivo, a partir da presença de estímulos intermitentes e repetitivos. Mais importante que a possibilidade de convulsões, é o impacto dessa sensibilização sobre o controle dos comportamentos. Como já foi dito, o estresse provoca diminuição dos receptores GABA-A na amigdala. O sistema GABA é fundamental para reduzir a excitabilidade elétrica sobre os diversos sistemas e estruturas cerebrais. Sua diminuição aumenta a irritabilidade neuronal e a suscetibilidade às convulsões. A mesma situação de estresse também é capaz de diminuir os níveis de serotonina na amigdala.
As alterações estruturais do hipocampo e da amigdala, ambas integrantes do sistema límbico, podem trazer seqüelas ao funcionamento cerebral, tais como uma maior irritabilidade do lobo temporal. Convulsões relacionadas ao lobo temporal levam ao aparecimento de distorções perceptuais, alucinações, automatismos motores e fenômenos dissociativos. Crianças com história de abuso físico e sexual têm mais chance de apresentarem tais sintomas na idade adulta. Alterações no eletroencefalograma também são maiores nessa população.
corpo caloso é o responsável pela integração entre os hemisférios cerebrais. Essa estrutura é sensível aos eventos estressantes durante a infância. Os achados mais freqüentes relacionam-se à redução do tamanho e da mielinização da estrutura, dificultando o aprendizado de alguns tipos de tarefas. O corpo caloso de meninos parece ser mais suscetível ao abandono, enquanto das meninas, aos efeitos adversos do abuso sexual.
vermis cerebelar é ricamente composto por receptores corticoesteróides e também continua a se desenvolver após o período pós-natal. Isso o torna uma estrutura particularmente vulnerável quando há presença de estresse decorrente de maus-tratos na infância. De fato, indivíduos com história de abuso sexual na infância apresentam menor irrigação sanguínea nessa região, indicando um déficit na atividade do mesmo. O vermis cerebelar tem um importante papel na modulação da irritabilidade límbica (lobo temporal), bem como na supressão de atividades convulsivas nesse mesmo local.

FIGURA 9: O vermis cerebelar.
neocórtex, estrutura ligada às funções psíquicas superiores, amadurece lentamente, por meio de processos cíclicos de reorganização, que só terminam com a chegada da adolescência. Ainda assim, algumas estruturas (como o córtex pré-frontal) só se mielinizam totalmente após a terceira década. Os autores do artigo acreditam que o estresse durante a infância é capaz de acelerar a maturação do córtex pré-frontal, uma que essa estrutura inibe com eficácia outras regiões do cérebro que o mesmo estresse tornou disfuncionais, trazendo assim mais equilíbrio para o sistema nervoso como um todo. A criança assume uma postura adulta com mais precocidade. Por outro lado, essa maturação precoce o inibe de alcançar todas as suas capacidades, com a chegada da idade adulta. Estudos com crianças com história de abuso sexual demonstram que essas, ou contrário do que se espera, apresentam atraso no desenvolvimento do hemisfério esquerdo e desenvolvimento precoce do direito.

Repercussões psicopatológicas das alterações estruturais

hipocampo tem um papel crítico na organização e evocação da memória. Além disso faz parte do sistema de inibição de comportamentos, que controla a emergência de comportamentos inapropriados para determinados ambientes. Desordens na inervação noradrenérgica do hipocampo pelo locus coeruleus estão provavelmente relacionadas ao surgimento da ansiedade generalizada e do transtorno do pânico. A ausência ou deficiência da inervação serotoninérgica está associada à desinibição comportamental.
amigdala funciona como uma espécie de fusível, no controle da agressividade, oralidade e dos impulsos sexuais. Episódios de descontrole e violência com impulsividade podem ser causados por um foco irritável amidalóide. Ela ainda está intimamente envolvida na evocação de memórias com colorido emocional e no aprendizado de padrões não verbais. Sua ativação excessiva pode ter um papel crucial no desenvolvimento do transtorno de estresse pós-traumático.
Tanto o hipocampo quanto a amigdala estão envolvidos na ocorrência de convulsões temporo-límbicas. O quadro clínico se caracteriza por crises parciais complexas, que não necessariamente evoluem para crises generalizadas. Os sintomas podem ser apenas psíquicos, sendo a agressividade o fenômeno mais comumente observado. Indivíduos com história de maus-tratos e violência familiar apresentam alterações eletroencefalográficas com maior freqüência, principalmente em lobo temporal. Tais alterações são um fator de risco para ideações ou tentativas de suicídio. Também já foi relatado que o suicido completo é de quatro a cinco vezes maior entre epilépticos do que entre não-epilépticos. Esse risco pode ser vinte e cinco vezes maior entre pacientes com epilepsia de lobo temporal.
lateralidade hemisférica também é alterada negativamente pelo estresse durante as fases iniciais do desenvolvimento infantil. Os hemisférios cerebrais possuem funções distintas, mas a integração de ambos é fundamental para que o cérebro trabalhe com toda sua capacidade. O elo de ligação inter-hemisférica é feito pelo corpo caloso. Geralmente, o hemisfério esquerdo é geralmente responsável pela percepção e expressão da linguagem e é lógico e analítico. Já o direito é especializado na percepção de aspectos não verbais da comunicação e na expressão de emoções, especialmente as negativas. Animais expostos ao estresse nas primeiras fases do desenvolvimento apresentam prejuízos no desenvolvimento do corpo caloso. Já indivíduos com níveis aumentados de ansiedade apresentam uma inervação noradrenérgica e serotoninérgica assimetricamente voltada para o hemisfério direito.
vermis cerebelar é fundamental para o bom funcionamento da atenção, linguagem, cognição e afeto. De fato, distúrbios lingüísticos e cognitivos parecem ser primariamente decorrentes de lesões vermais. Tais lesões podem contribuir para o surgimento de transtornos tais como depressão, esquizofrenia, autismo e transtorno de déficit de atenção e hiperatividade. O vermis cerebelar possui forte ação modulatória sobre o locus coeruleus, área tegmental ventral e substantia nigra, estruturas primariamente envolvidas na produção e excreção de noradrenalina e dopamina. Desse modo, vê-se que o vermis cerebelar é um importante centro mantenedor da saúde mental e sua suscetibilidade ao estresse com certeza repercute em outras estruturas do cérebro.

Da neurobiologia à sintomatologia
Em suma, o abuso na infância está associado a um excesso de irritabilidade neuronal, anormalidades ao eletroencefalograma e sintomas sugestivos de epilepsia do lobo temporal. Também está associada à prejuízos ao desenvolvimento do hemisfério esquerdo (incluindo o neocórtex, hipocampo e amigdala), redução do tamanho do corpo caloso e atividade atenuada do vermis cerebelar. Há uma estreita relação entre os efeitos dos maus-tratos ao desenvolvimento cerebral na infância e os sintomas psiquiátricos (quadro 5) observados nessas crianças abusadas.

Quadro 5: Episódios traumáticos durante a infância e doença mental
Transtorno psiquiátricoBase neurobiológica originária do estresse durante a infância
Depressão
Atividade reduzida do lobo frontal esquerda

Aumento dos níveis de cortisol, decorrentes do estímulo de liberação, desprovidos de mecanismos regulatórios
Transtorno de estresse pós-traumático
Aumento dos níveis de cortisol
Aumento da irritabilidade do sistema límbico (kindling), decorrente alterações moleculares na amigdala e no locus coeruleus
Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade
Redução do tamanho do vermis cerebelar
Redução das porções médias do corpo caloso
Transtorno de personalidade borderline
Redução da integração e polarização dos hemisférios cerebrais
Redução no tamanho do corpo caloso
Irritabilidade elétrica do sistema límbico aumentada
Alterações de dopamina e serotonina na amigdala e no nucleus accumbens

O abuso de substâncias psicoativas
O estresse e os maus-tratos durante a infância são fatores de risco para o desenvolvimento do abuso de substâncias. Os autores apontam o vermis cerebelar como o elo entre os traumas da infância e o risco elevado de uso nocivo de substâncias. Por meio de projeções para a área tegmental ventral e o locus coeruleus, o vermis desempenha um importante papel na modulação dos efeitos da dopamina no nucleus accumbens (sistema de recompensa). Além disso, é afetado diretamente pelo álcool, cocaína e outros estimulantes. O déficit de atenção e hiperatividade é um sério fator de risco para o desenvolvimento de dependência química. Seu achado neuroanatômico mais consistente é justamente o vermis cerebelar reduzido. A redução do vermis cerebelar também pode deixar o sistema límbico mais irritável, outro fator de risco para o abuso de substâncias.

Escultura inacabada
A conclusão dos autores do presente artigo é, na verdade, uma autocrítica e uma reformulação de seus postulados. Sem abrir mão da idéia de que o cérebro é um órgão a ser esculpido ao longo do desenvolvimento infantil e juvenil, os autores também colocam que o cérebro é mais complexo e adaptativo que pensavam. O cérebro não aceita passiva e simplesmente a moldagem externa. Ao contrário: ele se molda ativamente. A partir dessa idéia passam a postular que a cascata, ao invés de ser um mecanismo de lesão, é na verdade um mecanismo de adaptação cerebral ao meio externo. "Essas modificações no desenvolvimento são desenhadas para adaptar o indivíduo para lidar com os autos níveis de estresse ou privação, que ao seu ver lhes acompanharão pelo resto de suas vidas. Sob esse ponto de vista, o cérebro seleciona um modo de desenvolvimento que se adapte a tal situação".
Se um indivíduo nasceu em um ambiente inóspito e violento, será crucial para a sua sobrevivência manter um estado constante de vigilância e suspeição que o permita detectar prontamente o perigo. Desse modo, reações impulsivas, comportamentos dissociados, ímpetos agressivos, irritabilidade límbica e ativação simpática são importantes ferramentas para melhorar suas chances de sobrevida em tais ambientes. Por outro lado, tais alterações não são compatíveis com o sucesso em grupos de convívio mais benevolentes.

FIGURA 10: As resistências que o meio externo apresentam ao desenvolvimento forçam o cérebro a buscar adaptações que viabilizem a sobrevivência do indivíduo no mundo. Essa interação é a escultora da estrutura e das conexões cerebrais.

Os autores hipotetizaram ao final que a presença de cuidados adequados e a ausência de estresse severo permitem aos mamíferos um desenvolvimento cerebral menos agressivo, emocionalmente mais estável, social, empático e hemisfericamente integrado. E concluem: "a sociedade colhe o que planta na maneira como trata suas crianças. Esforços para reduzir a exposição ao estresse severo no início da vida pode provocar impactos de longo alcance para a saúde física e mental e reduzir a agressão, suspeição e o estresse nas futuras gerações".



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