As características do
TDAH aparecem bem cedo para a maioria das pessoas, logo na primeira infância. O
transtorno é caracterizado por comportamentos crônicos, com duração de no
mínimo seis meses, que se instalam definitivamente antes dos 7 anos. Uma das características mais marcantes em nossas crianças com
TDAH/I é a falta de controle inibitório, acarretando impaciência, impulsividade
e comportamento opositor e desafiador por não terem suas necessidades
atendidas.
As questões
neurobiológicas têm seu peso nesse descontrole comportamental e precisamos
compreender como as funções executivas são desenvolvidas, que peso tem na vida
social e acadêmica e como são disfuncionais nas crianças com TDAH/I.
O neuropsicopedagogo
tem em sua práxis habilidades para elaborar estratégias assertivas pelo seu
entendimento de como esse cérebro aprende e de como estimular as funções
executivas em sala de aula para que possamos facilitar o manejo comportamental
e a aprendizagem das crianças com desatenção e hiperatividade.
Assim esse artigo
abordará a relevância das funções executivas, suas habilidades cognitivas e
como o controle inibitório interfere na vida social, acadêmica e afetiva de
crianças com desatenção e hiperatividade, prejudicando seu desempenho
acadêmico.
2
NEUROBIOLOGIA DO TDAH
A existência de uma base biológica na origem das TDAH é fato: em estudos mais recentes foi possível
estabelecer uma relação entre a capacidade de uma pessoa prestar atenção às
coisas e a sua de atividade cerebral.
Áreas do cérebro menos ativadas em pessoas portadoras de TDAH do que em
pessoas sem esta problemática foram observadas, dando margem a suspeita de uma disfunção do lóbulo frontal
e das estruturas diencéfalo-mesenfálicas.
O transtorno
se relaciona as disfunções de regiões frontoestriatais do cérebro e dos
circuitos cerebelares. Quatro regiões distintas no córtex frontal se relacionam
diretamente com os sintomas neurobiológicos do TDAH: a dificuldade da atenção
seletiva, os sintomas da disfunção executiva e
os sintomas de hiperatividade e sintomas de impulsividade.
Os sintomas
relacionados á dificuldade de atenção tem estreita relação com o processamento
ineficiente das informações na região do córtex do giro cíngulo anterior; os
relacionados a disfunção executiva com a inabilidade de sustentar a atenção e a
dificuldade de resolução de problemas relaciona-se com a região dorsolateral do
córtex pré-frontal e os relacionados a
hiperatividades ligados à área motora suplementar e ao córtex pré-motor e os
sintomas ligados a impulsividade com a
modulação de áreas orbitofrontais.
Nem todos
indivíduos tem o mesmo grau de comprometimento dessas funções, e estudos
recentes nos sugerem que as diferentes topografias das anormalidades
pré-frontais associam-se aos diferentes endofenótipos comportamentais.
Isso nos leva hipóteses de que cada uma dessas
áreas do córtex pré-frontal pode estar ligada a outras áreas cerebrais e também
a áreas subcorticais, através do
circuito córtico-estriatal-talâmico-cortical.
Assim
podemos dizer que: 1- a disfunção das áreas do córtex pré-frontal levam a
dificuldades na organização, planejamento e autorregulação, bem como na
manutenção de informações mentais (memória operacional). 2-o córtex
orbitofrontal é a parte mais envolvida no controle dos impulsos e do controle
inibitório e está também intimamente relacionada com o núcleo accumbens, que é
um dos mais importantes sistemas relacionados ao sistema de recompensa de
neurotransmissão dopaminérgica.
A causa
da disfunção nessas várias áreas do córtex frontal ainda é hipotética, e hoje
temos conhecimento das anormalidades moleculares decodificadas por genes, pela
neuromodulação dopaminérgica anormal e
de genes ligados a modulação
noradrenérgica.
Quanto a sua neurobiologia o TDAH está ligado a um
mecanismo inadequado de vigilância associado ao sistema inibidor do
comportamento.
Crianças
com TDAH têm inadequada ativação de áreas pré-frontais frente tarefas
que envolvam habilidades executivas de organização e planejamento. Uma
excessiva estimulação dopaminérgica e noradrenérgica associada à ansiedade, ao
transtorno de humor, bem como às alterações do ciclo sono-vigília também podem
ser evidenciadas.
Três
hipóteses ligadas a sistemas de neurotransmissão são evidenciadas: sistema
dopaminérgico, noradrenérgico e serotoninérgico. Na
hipótese dopaminérgica temos a ação da dopamina no comportamento motor, e
alguns
fármacos eficazes no tratamento do TDAH possuem atividades dopaminérgicas.
Na hipótese noradrenérgica há uma semelhança com a dopaminérgica:
fármacos com ação noradrenérgica e distribuição anatômica de noradrenalina deficitária . O papel modulador da noradrenalina em
funções corticais como a atenção, a vigilância e as funções executivas parece ser relevante.
Já na hipótese serotoninérgica estaria a serotonina
modulando a hiperatividade sem produzir alterações nas
concentrações de dopamina. Esses circuitos quando ativados podem estimular excessivamente o
eixo hipotálamo-hipófise-adrenal,
que induziria ao estresse fisiológico e ao
aumento do cortisol , que nesses casos, poderia
levar a atrofia cerebral, diminuindo os mecanismos da neurogênese de áreas
importantes para a memória, como o hipocampo, e dos mecanismos neuroquímicos e
neurobiológicos relacionados à plasticidade .
Podemos
concluir que dois sistemas atencionais
tem sua relevância no TDAH:um dopaminérgico relacionado a atenção
anterior pré-frontal e noradrenalérgico, relacionado a atenção posterior,
envolvidos na expressão da tríade do
transtorno: desatenção, hiperatividade e impulsividade.
O grau de
comprometimento dessas vias estaria intrinsecamente ligado a disfunções
comportamentais como: alteração da
motivação, processamento temporal das informações, planejamento e organização
motora, que compõem a base neuropsicológica disfuncional representada por
falhas das funções executivas, atencionais e falhas
na inibição do comportamento.
A
dopamina é um neurotransmissor intimamente ligado ao controle executivo, ao
domínio e à inibição do comportamento motor, à memória operacional e aos
sistemas que relacionam as reações de recompensa não imediata.
Já a
noradrenalina é relacionada ao acoplamento aos estímulos relevantes, à
modulação neurocomportamental e a mudanças fisiológicas ,no sistema de controle
da vigilância, acoplamento e desacoplamento de informações relevantes e para memória de trabalho
viso-espacial, dada a sua representação cerebral mais difusa e mais ampla nas
áreas posteriores (associativas e visuais) do cérebro.
A
serotonina é outro neurotransmissor importante na neuroquímica do TDAH para a
modulação da liberação de dopamina pré-sináptica assim como as neurotrofinas,
que são proteínas secretadas no SNC e que têm um papel importante na modulação
da atenção e estão relacionadas a respostas de facilitação da cognição e da
atenção relacionadas ao exercício físico, que é conhecidamente um dos fatores
de aumento da produção desses moduladores cerebrais.
Como
vimos, a região pré-frontal tem grande participação nos sintomas e
comportamentos do TDAH e as funções executivas têm, nessa região, sua grande
expressão.
3
FUNÇÕES EXECUTIVAS
“Como uma grande corporação,
uma grande orquestra ou um grande exercito, o cérebro consiste em componentes
distintos que desempenham diferentes funções. E assim, como essas organizações
humanas o cérebro tem os seus diretores executivos, seu regente, seu general,
os lobos frontais”
Elkhonon Goldeberg
Vários
autores têm feito suas considerações á cerca do que sejam as funções
executivas. Em um conceito bem simples e objetivo, podemos dizer que se referem
à capacidade do sujeito de engajar-se em comportamentos orientados á objetivos,
realizando ações voluntarias, independentes, auto-organizadas e direcionadas a
metas especificas: um conjunto de capacidades que possibilitam o desempenho de
ações voluntárias orientadas a metas.
As
funções executivas são especialmente importantes diante de situações novas para
o sujeito ou em situações que exigem, com rapidez, o ajustamento ou
flexibilidade do comportamento para as demandas do ambiente. Direcionam e
regulam varias habilidades intelectuais, emocionais e sociais e permitem
deliberar os diferentes desafios necessários para a resolução com sucesso de
ações direcionadas.
Para
Golderman (2002), o CPF(córtex pré frontal) é a estrutura cerebral que mais
está implicado em uma rede rica de caminhos neurais, pois se conecta com várias
estruturas, intercomunicando-se a elas: córtex de associação posterior,córtex
pré –motor,gânglios basais,cerebelo, núcleo talâmico dorso medial, hipocampo e
estruturas relacionadas, como o córtex cingulado,amídalas, hipotálamo e núcleos
do tronco cefálico.
Segundo
Rotta (2007), desde o período gestacional estruturas macro e micro apresenta
suas modificações frente a migração neuronal e organização da arquitetura
neuronal e no nascimento a completude neuronal acontece, por meio de
sinaptização e mielinização de suas estruturas.
O
bebê já tem seu cérebro razoavelmente bem constituído, mas é um ser ainda somatossensorial,
cuja sequência da organização circuitária cerebral é dependente de estímulos
sensoriais e afetivos oriundos do meio ambiente. Isso quer dizer que sua
genética o predispõe aos mais variados comportamentos e capacidades, passando a
receber influência do meio em que vive.
As
vivências e aprendizagens diárias irão reestruturar uma rede neurobiológica que
será responsável pela expressão, atitudes e ações em busca de autonomia. É
nessa fase que os primeiros cuidados irão desenvolver as relações e vivencias
afetivo-somatossensoriais.
Para
Rotta,essa relação mãe/bebê tem sua expressão no SNC e em suas redes
funcionais, pois serão determinantes para o processo de organização das redes
neurais funcionais e na expressão e adequação dos comportamentos e ações
futuras. A relação mãe /bebê trás consequências na organização neuronal de
ambos, mas é no bebê que será o alicerce de futuras aquisições.
Esses
circuitos neurais acontecem no hemisfério direito por intermédio da amígdala,
área orbitofrontal e do cíngulo anterior, que serão a bases de sistemas de
maior complexidade mais tarde.
É
no decorrer das primeiras semanas que o bebê percebe que a mãe é outro
indivíduo: início do diálogo (eu /não eu). Quando tem fome chora e tem que se
adequar a sua solicitação pela ausência da mãe e assim se inicia o processo de
simbolização. Essas são as primeiras aprendizagens (regras e disciplinas
agregadas ao acolhimento, dando sequência á modelação á arquitetura cerebral).
A
amídala cerebral é responsável pelo acionamento do comportamento emocional
participando das sensações de medo e ansiedade: aciona o sistema nervoso
autônomo e parassimpático, desencadeando manifestações como prontidão, circulação
sanguínea, alterações do tônus muscular, do hipotálamo com seus precursores
hormonais onde suas ações interferem no metabolismo cerebral e na vitalidade
dos neurônios.
Pouco
a pouco a atividade da amídala vai se regulando através do cíngulo e da área
orbitofrontal, que aumenta de volume e fica maior que a amídala nos três
primeiros anos de vida. Isso devido a sua atuação funcional pela sucessão de
experiências cognitivo-emocionais, que a criança vai acumulando na sua relação
e ajuste com o meio.
Esses
são os primeiros passos para a organização das funções executivas. As
aprendizagens vão se alicerçando essas organizações e caberá à família vivências
e convívio com suas frustrações e não permitir que tudo seja viável e possível.
Os limites são importantes, pois a criança vai aprender a conviver com frustrações
e a inibir comportamentos importantes para a instauração da vida psíquica e da
capacidade mental da criança produzindo repercussões na circuitação cerebral,
modelando e remodelando, dentro de certos limites, respeitando a plasticidade
cerebral.
3
CONTROLE INIBITÓRIO E TDAH
Para alguns autores, as funções executivas podem ser classificadas em
quentes e frias.
As funções executivas “frias” estão relacionadas a habilidades puramente
cognitivas do córtex pré-frontal dorso lateral e são ativadas por problemas
abstratos, descontextualizados e que requerem a capacidade de suprimir
processos automáticos ou respostas preponderantes, e as “quentes” aos aspectos
afetivos do córtex pré-frontal orbitofrontal e ventromedial e são ativadas
quando alguém é obrigado a reavaliar o valor afetivo/motivacional de um
estimulo e quando há situações que envolvam a empatia e tomadas de decisões
relacionadas aos aspectos motivacionais, como ter que escolher uma recompensa
tanto sendo imediata e pequena, ou grande e tardia. A isso denominamos de
capacidade de atraso da consequência reforçada. Essa visão nos direciona a entender que
as habilidades executivas variam quanto ao seu significado emocional.
Entendemos
as funções executivas, portanto, como a capacidade de nos comportarmos de forma
autônoma, intencional e planejada, torna-se necessário compreender as etapas
constituintes desse processo. Por exemplo, se tenho como objetivo melhorar
minhas notas escolares, devo me empenhar em uma série de comportamentos para
atingir esse meu objetivo. Estabelecer um cronograma de estudos e analisar
quais as disciplinas que devo me concentrar mais (planejamento), devo também
prestar mais atenção nas aulas que tenho maior dificuldade (atenção seletiva),
resistindo à tentação de mandar bilhetinhos para minhas colegas (controle
inibitório). Caso surja algum imprevisto, mudar meu cronograma ou minhas
estratégias de estudo (flexibilidade cognitiva). Para conseguir manter-me
empenhado em tais comportamentos, é fundamental que eu sempre tenha em mente
meu objetivo final, ou seja, melhorar minhas notas, e que saiba aproveitar as
informações do ambiente e minhas experiências, de modo a otimizar minha meta
(memória de trabalho).
No
TDAH as dificuldades em manter esse gerenciamento são evidentes: a atenção
seletiva e o controle inibitório encontram-se pouco ativados e assim, os
prejuízos comportamentais, acadêmicos e sociais são impactantes.
A
atenção seletiva é a capacidade de
selecionar informações relevantes do ambiente e, paralelamente, inibição de
outras informações irrelevantes para determinada tarefa. O comportamento orientado para um objetivo
requer, além da sustentação e manipulação de informações, a seleção de
informações relevantes à tarefa, habilidade esta que também é característica de
tarefas associadas ao CPF lateral.
Estudos
revelaram a existência de duas maneiras de selecionar estímulos por meio de
processos atencionais: as maneiras automática e controlada. Na maneira automática
a atenção é focada sem que haja manifestação voluntária do sujeito, podendo
também resultar de uma aprendizagem ocorrida, como acontece após indivíduos
aprenderem a dirigir. Na controlada (Sistema Atencional Supervisor (SAS)) o
sujeito seleciona o foco da sua atenção a partir da sua vontade e necessita
aprender uma nova resposta, consciente e voluntariamente.
Uma
característica desses sistemas é a competição, entre ambos, pela seleção de uma
informação. Um exemplo disso ocorre em diversos contextos em que se faz
necessária a inibição de uma resposta automática em detrimento de outra
controlada voluntariamente. Essa capacidade de selecionar e/ou inibir respostas,
é proporcionada pelo SAS.
No TDAH o comprometimento da
atenção seletiva e do controle inibitório leva a uma inabilidade para inibir
ações e pensamentos, resultando num comportamento impulsivo e desprovido de
atenção.
A autorregulação é um aspecto fundamental e central no indivíduo e está
intimamente ligada ao bom desempenho e desenvolvimento das funções executivas.
Para que possamos aprender, as funções executivas precisam ter sido
desenvolvidas desde a primeira infância para que possamos fazer uso delas
quando necessitamos de foco, atenção seletiva e inibir comportamentos e para
nos manter direcionados a objetivos e metas.
A baixa tolerância de nossas crianças com TDAH à frustração e a busca da
gratificação imediata podem levar a condutas impulsivas e a comportamentos de
risco. A impulsividade está associada a atuação do córtex orbitofrontal
(funções executivas quentes) e que são
ativadas, como vimos, por fatores motivacionais e emocionais
significativo e funções que entram em
ação quando problemas que envolvam a regulação do afeto e da motivação se
apresentam, ou seja, regulação das funções do sistema límbico. A ausência de
controle inibitório leva a uma falta de capacidade de parar, pensar, refletir e
agir.
4
FUNÇÕES EXECUTIVAS EM SALA DE AULA
Os estudos sobre o
desenvolvimento do Transtorno de Déficit de Atenção por Hiperatividade (TDAH) e
os problemas de comportamento, assim como as pesquisas sobre deficiências de
aprendizado indicaram que as funções executivas podem ser um aspecto central
desses distúrbios.
Considerando que a
evidência indica que as funções executivas são importantes para a prontidão
para o trabalho escolar e que elas representam um aspecto central de
autorregulação na criança, existem questões fundamentais relacionadas à
identificação das influências relevantes no desenvolvimento das funções
executivas e em sua maleabilidade.
São de interesse
particular as questões relacionadas às maneiras como a falta de recursos e
oportunidades afeta o desenvolvimento das funções executivas e a ideia de que
os efeitos da falta de oportunidades poderiam explicar parcialmente as
disparidades no desempenho escolar nos primeiros anos e na prontidão para o
trabalho escolar.
Os resultados de alguns
estudos recentes proporcionam perspectivas valiosas sobre o desenvolvimento das
funções executivas na primeira infância. A demonstração das relações entre as
experiências nos primeiros anos de vida e as funções executivas e entre as
funções executivas e os resultados sócio-emocionais e escolares deu origem a
estudos de intervenção analisando as funções executivas como um alvo potencial
dos esforços para promover a competência sócio-emocional e escolar em crianças
com um risco elevado de insucesso escolar.
As constatações desses
estudos sugerem ou indicam que as mudanças relacionadas ao programa em funções
executivas servem até certo ponto de mediadores para os efeitos do programa em
resultados escolares e comportamentais.
As
evidências que associam as habilidades das funções executivas à prontidão para
o trabalho escolar e ao desempenho escolar nos primeiros anos de vida sugerem a
possibilidade de desenvolver novas abordagens curriculares ou de modificar as
abordagens existentes nos programas da primeira infância e dos primeiros graus
do ensino fundamental para se concentrar mais explicitamente nas habilidades
das funções executivas.
Sabemos que as FE
dependem do córtex pré-frontal e são compostas de três competências essenciais:
Controle inibitório
(autocontrole): a criança precisa ter controle de inibição e a capacidade de
resistir a uma forte inclinação para fazer uma coisa e fazer o que é mais
adequado ou necessário. Para exercer este controle a criança deve ser capaz de:
prestar atenção: permanecer na tarefa apesar de distração e inibir o agir
impulsivamente. A palavra-chave aqui é disciplina. As evidencias mostram que ter
disciplina é melhorar o rendimento e nosso conhecimento acadêmico e
profissional, para que a disciplina seja treinada.
Memória de Trabalho: é a
capacidade de manter as informações na memória enquanto mentalmente trabalha
esta informação. A memória de trabalho é fundamental para dar sentido a algo
que se desenrola ao longo do tempo, para algo que exige ter em mente o que
aconteceu anteriormente em relação ao que o que esta acontecendo agora.
Flexibilidade Cognitiva:
é ser capaz de mudar rapidamente e facilmente perspectivas ou o foco de
atenção. É ter flexibilidade de ajuste ás exigências de alterações do ambiente,
ou prioridades. É ser capaz de “pensar fora da caixa”. A flexibilidade
cognitiva é fundamental para a resolução criativa de problemas. Quais são as
maneiras para reagir quando algo acontece? Quais são as maneiras que eu possa
conceituar um problema? Quais são as
maneiras que eu possa tentar superar um problema?
As funções executivas
também são importantes para o sucesso escolar. A memória de trabalho e o
controle inibitório, cada um independentemente, preveem a competência em
matemática e leitura ao longo dos anos escolares. Desenvolve-las em sala de
aula é fundamental e algumas estratégias serão aqui pontuada. Como alcançar
esse entendimento em sala de aula e melhorar o rendimento da criança com
TDAH/I?
A curiosidade, assim como a novidade, nos mantém atentos, focados
e excitados com “o que está por acontecer”. A motivação vinda de experiências
anteriores positivas, ou seja, de sucesso consegue superar a baixa expectativa
de recompensas. Quando há a expectativa de sucesso e prazer a criança fica
atenta, se esforça e a dopamina, neurotransmissor responsável por esse processo
entra em ação e atenta, memoriza com mais facilidade .Ao reduzirmos os fatores
estressantes, a criança com TDAH/I se sente confortável e ao estimulá-la com
palavras de sucesso e que está progredindo no aprendizado, a leva a se esforçar
cada vez mais (recompensa). Entendemos que o aprendizado será mais intenso,
mais sólido e facilmente evocado quando nossos alunos são capazes de entender o
que estão aprendendo e fizer ligações a outras aprendizagens e fazer uso desse
conhecimento também em outras situações e resolução de problemas.
Evitar surpresas
ameaçadoras (provas e atividades avaliativas surpresas), que geram medo (o
estresse surge). Uma aula com situações previsíveis, sem o estresse de provas
surpresas, gera um ambiente confortável á aprendizagem.
Organização da
sala e de seus materiais é o primeiro passo para ensinar a criança a sua
própria organização: priorize também tempo e tarefas, evitando a
procrastinação. Crianças Com TDAH/I são desorganizadas, e deixam para depois
tudo que possam ter que fazer, pela necessidade de prazer imediato.
Planejamento e
desenvolvimento de estratégias é outra habilidade cognitiva que precisa ser
desenvolvida: ensinar a planejar e a ter
tomada de decisões e resolução de problemas diminui as dificuldades que
a falta de planejamento e de estratégias impõe à aprendizagem. No TDAH/I, essas
duas habilidades estão desativadas. Parar para pensar e planejar os retira das
atividades prazerosas e com recompensas imediatas.
Controle inibitório é fundamental para que se possa ter a demanda
da aprendizagem; refletir antes de agir, controlando as emoções e pensando e
repensando frente a situações de conflito. Ser flexível é ter bom relacionamento
social e familiar e ter mais condições de elaborar estratégias, ou seja, mudar
o foco e alternar (FE). Crianças Impulsivas não tem controle inibitório
desenvolvido e agem sem pensar e assim são inflexíveis. Não conseguem parar e
escutar o que estamos a dizer. A aprendizagem fica comprometida por não consegue
ter atenção seletiva, memória de trabalho atuante e planejar uma resposta
apropriada ao que o meio demanda como resposta.
Como vimos, inúmeras estratégias podem ser elaboradas e
desenvolvidas em sala de aula, através de jogos e brincadeiras que vão
desenvolver habilidades cognitivas das funções executivas.
De posse de conhecimento, o neuropsicopedagogo estará facilitando
o desenvolvimento do controle inibitório e auxiliando no manejo da criança com
TDAH/I em sala de aula.
4
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Pelos aspectos abordados sobre o a
importância do controle inibitório de nossas crianças com TDAH e o impacto
social e acadêmico que esse descontrole impõe, fica evidente nesse artigo a
necessidade de um programa de estimulação das funções executivas em sala de
aula.
Uma releitura de diversos autores norteou esse trabalho aliadas à
pratica clínica fonoaudiológica voltada ao manejo de crianças com TDAH/I e suas
dificuldades em sala de aula.
O entendimento e aprofundamento dos estudos sobre o controle inibitório
e sua interface com as habilidades que compõe as funções executivas é
fundamental para todos os profissionais que atuam na área de educação e saúde.
A neuropsicopedagogia em sua atuação clínica e escolar de posse desse
conhecimento possibilitará estratégias assertivas para que o manejo dessa
criança com TDAH/I seja eficiente e sua aprendizagem eficaz.
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